ข้อมูลผู้แจ้งเรื่องร้องเรียน ชื่อ * นามสกุล * เลขประจำตัวประชาชน * เพศ * ชายหญิง โทรศัพท์ * อีเมล ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รายละเอียดเรื่องร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ ระบุรายละเอียดเหตการณ์ สถานที่ เวลา จุดสังเกต * ส่งเรื่องร้องเรียน/ข้อเสนอแนะ
