ข้อมูลผู้แจ้งเรื่องร้องเรียน ชื่อ * นามสกุล * เลขประจำตัวประชาชน * เพศ * ชายหญิง โทรศัพท์ * อีเมล ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ * หมู่ที่ * ซอย ถนน ตำบล/แขวง * อำเภอ/เขต * จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ * รายละเอียดเรื่องร้องเรียน ระบุรายละเอียดเหตุการณ์ สถานที่ เวลา จุดสังเกต * ส่งเรื่องร้องเรียน
